단기자립생활주택 입주신청서

인적사항	이 름					<사진>
	생년월일		성별
	주 소
	연 락 처	(전화)
	비상연락	(전화) (관 계)
장애유형 및 등급			장애상태
활동지원서비스 여부		여( ) 부( )	판정시간		시간
현 주거형태		□가족과 함께 거주 □독거 □기타( )
건강상태		(진행중인 진료나 약복용 유무 등)
현재 하고 있는 일		(직장, 학교, 소속된 활동 등)
자립준비현황 (저축, 분양 등)
비고/ 보장구 여부
위와 같이 ‘단기자립생활주택’에 입주를 신청합니다. 20 . . 신청자 성명 (서명)
첨부서류		1. 자기소개서 1부(첨부1) 2. 소견서(당사자, 보호자, 시설장 등이 작성) 3. 장애인증명서 또는 복지카드 1부.

자기소개서

성명
1. 자신을 소개하는 내용을 자유롭게 써주세요
2. 단기자립생활주택 입주를 왜 하게 되었는지, 그리고 앞으로 어떻게 생활할 것인지 자유롭게 써주세요.

보호자 의견서

성명		작성자	(인)
1. 건강상태(질환 및 투약, 치료 등 의료사항)
2. 일상생활 가능정도(옷입기, 식사하기, 씻기, 쇼핑하기 등)
3. 동료 등 타인과의 관계(의사소통 및 대인관계 등)
4. 직업적 자립가능성(보호작업장 활동여부 등)
5. 기타(평소 습관 등 자립지원시 참고사항)